quando si definisce neutropenia febbrile?

quando i neutrofili scendono sotto i 500mm3 e la febbre è superiore ai 38 per più di 1 ora

quali fattori influenzano la neutropenia?

1-tipo di neoplasia 2-stato di malattia 3-chemioterapia 4-uso di ac monoclonali 5-comorbidità 6- presenza di device 7- uso di profilassi antibiotica 8- averla già avuta

quali batteri causano maggiormente neutropenia febbrile?

cocchi gram+ tra cui epidermidis, aureus, enterococco, pneumoniae e pyogenes (3-4% dei casi anche anaerobi)

come si distinguono le neutropenie?

basso rischio (meno di 7 gg) alto rischio ( + di 7 gg)

quale sarà la terapia empirica della neutropenia?

antibiotici battericidi verso i gram+

tp antibiotica per la neutropenia cosa prevede?

MONOtp: penicillina (piper/tazo o tazocin), carbapenemico, cefepime/ceftazidime POLItp: cefalo di 3 gen+ aminoglicoside o chinolone

se il quadro non migliora con la tp cosa devo fare?

posso aggiungere vanco se dopo la 3 giornata di antibiotico non si hanno miglioramenti; oppure linezolid se non ha IR o ancora daptomicina se non ha infezione polmonare

quando sospetto MRSA?

- pz non migliora dopo tp e sviluppa sepsi - polmonite a focolai multipli - infezione a cute o tessuti molli - emocolture positive per gram+ - mucosite grave in profilassi con chinolone - se in tp empirica era stato usato il ceftazadime

quando si può avere una mancata risposta?

- infezione funghi - germe è resistente - sovrainfezione stafilococco - sede è difficile da trattare (osso, valvole o protesi) - dosi inadeguate - febbre non è infettiva

tp antifungina?

capsofungina-> nessuna profilassi o non conosco sede di infezione voriconazolo/amfotericinaB-> imaging polmonare è positivo

quando posso usare i fattori di crescita?

- aumentare la dose di CT - mobilizzare le staminali periferiche - post trapianto autologo/allogenico -sostenere livelli di neutrofili

come si somministrano i GF?

SOTTOCUTANE in forma pegilata o non pegilata

effetti collaterali dei GF?

-dolore osseo -riacutizzazione delle infiammazioni -sindrome di sweet (febbre+infiltrazione neutrofila+ rash) -piastrinopenia e anemia -iperuricemia -aumento di LDH e ALP

profilassi con GF?

profilassi primaria: - probabilità >20% -probabilità<20% solo nei pz alto R infettivo si danno 24-72 h post CT

trasfusioni per anemia? cosa mi aspetto?

che Hb si innalzi di 1 g/dl punto mentre Ht 2-3 punti per ogni unità trasfusionale

quando trasfondo?

indicazione assoluta: Hb<7g/dl hb>10 g/dl NO hb 7-10 g/dl: -7-8g/dl: alto rischio coronarico o condizioni fisiologiche critiche -8-10g/dl: sindrome coronarica acuta

EPO ricombinante quando si da?

- anemia da IR terminale - anemia da CT -anemia in condizioni ematologiche -ricostituzione eritroide post trapianto

quali sono i farmaci?

epoietina alfa, beta e darbepoietina

quali sono gli schemi di somministrazione?

epoietina-> 150 U/kg 3vv settimana x4w darbopoietina-> 2,25 microgrammi/kg 1vv/week

chi sono i non responders?

pz in cui non vi è un incremento di almeno 1g/dl di Hb dopo 8 settimane

chi sono i responder?

pz in cui innalzamento c'è e si continua il trattamento fino ad un valore di Hb di 12 g/dl

complicanze degli ESAs?

- rischio aumentato di malattia tromboembolica - ridotta sopravvivenza - progressione della malattia tumorale - sovraccarico di ferro (se dato EV)

quando ESAs non sono indicati?

1- anemia non è correlata alla CT 2- neoplasia si cura con la CT

quando gli ESAs sono indicati?

- CT ha scopo palliativo - malattia non curabile con CT - sintomi o fabbisogno elevato di trasfusione

quali sono indicazioni per trasfusione piastrinica?

immediato: plt<10k <20k plt+ febbre o sanguinamenti attivi <50k plt per chir maggiore senza anomalie nella coagulazione <100k chir maggiore a carico di orecchio/SNC/ colonna

quali sono le modalità di trasfusione?

pool di donatori-> 1U/10kg donatore singolo->1U

quando di definisce efficace una trasfusione plt?

se subito dopo si ha un incremento di almeno 10k plt

quali sono i fattori che possono causare una bassa resa trasfusionale?

- sesso maschile - doppia gravidanza - splenomegalia - uso concomitante di eparina - sanguinamento attivo - febbre

come si somministrano i TPO?

ORALE con un inizio di azione lento

dove funzionano i TPO ricombinanti?

sui megacariociti

cosa fanno i TPO mimetici?

sono agonisti recettoriali - peptidici: romiplostim e TPO PEG - non peptidici: AKR-501 (OS) e eltrombopag (OS)

quali sono le indicazioni per uso di TPO?

- tumori solidi o liquidi - trapianto di midollo - mobilizzazione delle staminali - mielodisplasia o anemia aplastica - piastrinopenia HIV/HCV related - PTI - chir/trasfusioni

effetti collaterali di TPO?

1- induzione di anticorpi 2- trombosi/trombocitosi 3- effetti su crescita tumorale 4- fibrosi midollare

cos'è abatacept?

analogo di CTLA4 che abbassa la funzione del sistema autoimmune

cosa sono gli anticorpi anti-CTLA4?

bloccano CTLA4 per bloccare inibizione che CTLA4 determina sulla costimolazione dei linfociti B/T e delle cellule APC, riattivando il sistema immune

qual è un anti-CTLA4?

IPILIMUMAB

quali sono anti-PD1?

nivolumab e pembrolizumab

quali sono i meccanismi che si possono attivare in corso di tp con immune checkpoint inibitori?

- condivisione degli antigeni - liberazione e produzione di autoAc - presenza di R sulle cellule non immunocompetenti - liberazione di citochine

quali sono le complicanze degli i-check-inibitori ? (IRAEs)

- miocardite - cutanee - endocrinologiche - GI - ematologiche /neuro /oculari - renali/polmonari - reumatologiche

quali sono le 3 più frequenti?

ipofisite, tiroidite e rash reumatologiche: polimialgia,miositi e artriti

come si trattano le IRAEs?

glucocorticoidi (come prednisone o metilprednisone) (OS o EV), x 4 week + deescalation 4-6w -> nelle forme refrattarie: anti-TNF e anti-IL6

ipercalcemia lieve?

10.5-11.9 mg/ dl (2.6-2.9 mmol/L)

ipercalcemia moderata?

12-13.9 mg/dl (3-3.4 mmol/L)

ipercalcemia severa?

>14 mg/dl (>3.5 mmol/L)

ipercalcemia umorale

tumore che secerne PTH e si associa a k polmone/mammella/testa-collo/rene/vescica/ovaio/linfomi T/squamocellulari

ipercalcemia da osteolisi locale

secondaria all'azione diretta di riassorbimento osseo da metastasi e si associa a k mammella/mieloma multiplo/linfomi

la prima complicanza legata all'ipercalcemia?

alterazioni del tratto QT (aritmie)

quali sono i sintomi se calcio> 2.6 mmol/L?

malessere, astenia, anoressia, dolore osseo, poliuria, polidipsia, disidratazione, nausea e vomito

quali sono i sintomi se calcio> 3.5 mmol/L?

letargia, confusione, coma e morte

come tratto ipercalcemia?

1- stop farmaci che la aggravano 2- correggo ipofosfatemia: P neutro 250mgx4 (valori target 2.5-3mg/dl) 3- idratazione per favorire la diuresi • soluzione fisiologica 200-500 ml/h EV • diuretici ansa-> furosemide 20-40 mg EV

cosa faccio se il pz presenta ipercalcemia da lisi ossea?

somministro i bifosfonati: 1- pamidronato 60-90mg EV in 120 min 2- zolendronato 4mg EV x 15 min MAI in IR

altri farmaci minori da dare?

glucocorticoidi (prednisone 60) calcitonina 4-8 U/kg sottocute o IM ogni 12 h

come tratto ipercalcemia lieve/moderata (2.7-3.5 mmol/L)

idratazione 2-4L/die+ furosemide/bifosfonati

come tratto ipercalcemia grave (>3.5 mmol/L)?

idratazione + furosemide/NO bifosfonati+ calcitonina 4-8U/kg+ steroidi

cosa può causare la sindrome da lisi tumorale?

-iperk-> >6 mmol/L -iperP-> adulti >4.5mg/dl nei bambini >6.5mg/dl -ipoCa-> <7 mg/dl o ionizzato <1.12 mg/dl

cosa può causare iperK?

aritmie e morte improvvisa

cosa può causare iperuricemia?

IRA da deposito di cristalli di urato e accumulo di xantine

cosa causa iperP?

ipocalcemia con cristalli di fosfato di calcio e calcificazioni ectopiche

cosa causa ipoCa?

irritabilità neuromm con tetania

cosa causa acidosi lattica?

formazione e precipitazione di cristalli di urato con peggioramento della funzione renale

fattori di rischio per la sindrome da lisi?

- LDH elevate - sensibilità alla CT - nefropatia e disidratazione pre esistente - iperuricemia pre trattamento

per prevenire la sindrome da lisi cosa faccio?

1- diuresi con idratazione 2- alcalinizzo le urine con HCO3- 3- idrossido di alluminio 4- agenti ipouricemizzanti • allopurinolo 300mg/m2/die OS • rasburicase 0.2 mg/kg/die